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Evaluación Física previa a la participación en deportes
FORMULARIO DE ANTECEDENTES FÍSICOS
Nombre
Fecha de Nacimiento
Sexo
Hombre
Mujer
Edad
Estatura (Cm)
Peso (Kg)
Practicas deporte
Si
No
Medicinas y alergias:
¿Alguna vez un médico te negó o restringió tu participación en deportes?
Si
No
No lo se
¿Tienes alguna afección médica constante? Por favor identifícala
Si
No
No lo se
Asma
Anemia
Diabetes
Infecciones
Otra
¿Tuviste alguna cirugía?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez te desmayaste o casi te desmayaste MIENTRAS o DESPUÉS de hacer ejercicio?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez sentiste una molestia, dolor, tensión o presión en el pecho mientras hacías ejercicio?
Si
No
No lo se
Mientras haces ejercicio, ¿sientes que el corazón te late muy rápido (se dispara) o que los latidos son irregulares?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez un médico te dijo que tienes algún problema en el corazón? Si es así, marca todo lo que corresponda:
Presión alta
Colesterol alto
Enfermedad de Kawasaki
Un soplo
Una infección cardíaca
Otro:
¿Tu médico alguna vez te dio una orden para hacerte un examen del corazón? (Por ejemplo, ECG/EKG, ecocardiograma)
Si
No
No lo se
Mientras haces ejercicio, ¿te sientes mareado o te falta el aire más de lo que podría esperarse?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez tuviste una convulsión inexplicable?
Si
No
No lo se
Mientras haces ejercicio, ¿te cansas o te falta el aire más que a tus amigos?
Si
No
No lo se
¿Algún miembro de tu familia murió por problemas del corazón o tuvo una muerte súbita inesperada o inexplicable antes de los 50 años (incluso por ahogo, accidente automovilístico sin explicación, o síndrome
Si
No
No lo se
¿Alguien de tu familia sufre de miocardiopatía hipertrófica, síndrome de Marfán, miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, síndrome de QT largo, síndrome de QT corto, síndrome de Brugada ó taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica?
Si
No
No lo se
¿Alguien de tu familia tiene problemas cardíacos, un marcapasos o un desfibrilador implantado?
Si
No
No lo se
¿Alguien de tu familia ha tenido desmayos o convulsiones inexplicables, o casi se ahoga?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez tuviste una lesión en un hueso, músculo, ligamento o tendón que no te permitió ir al entrenamiento o a un partido?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez te fracturaste o fisuraste huesos, o te dislocaste articulaciones?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez tuviste una lesión que requirió rayos X, MRI (imagen de resonancia magnética), tomografía computarizada, inyecciones, terapia, un aparato ortopédico, yeso o muletas?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez tuviste una fractura de esfuerzos (stress fracture)?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez te dijeron que tienes, o una radiografía mostró, inestabilidad en el cuello o inestabilidad atlantoaxial? (Síndrome de Down o enanismo)
Si
No
No lo se
¿Usas habitualmente un aparato ortopédico, plantillas u otro dispositivo de ayuda?
Si
No
No lo se
¿Usas habitualmente un aparato ortopédico, plantillas u otro dispositivo de ayuda?
Si
No
No lo se
¿Tienes alguna lesión en un hueso, músculo o articulación que te molesta?
Si
No
No lo se
¿Alguna de tus articulaciones te causa dolor, se hincha, se siente caliente o se pone roja?
Si
No
No lo se
¿Tienes antecedentes de artritis juvenil o enfermedad en el tejido conectivo?
Si
No
No lo se
¿Toses, tienes un silbido al respirar o respiras con dificultad mientras haces o después de hacer ejercicio?
Si
No
No lo se
¿Has usado alguna vez un inhalador o tomado medicina para el asma?
Si
No
No lo se
¿Alguien de tu familia tiene asma?
Si
No
No lo se
¿Naciste sin (o te falta) un riñón, un ojo, un testículo (hombres), tu baso o cualquier otro órgano?
Si
No
No lo se
¿Sufres de dolor en la ingle, o tienes un bulto doloroso o una hernia en la zona de la ingle?
Si
No
No lo se
¿Has tenido alguna vez una lesión en la cabeza o una contusión?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez recibiste un golpe en la cabeza que te causó confusión, un dolor de cabeza prolongado o problemas de memoria?
Si
No
No lo se
¿Tienes antecedentes de convulsiones?
Si
No
No lo se
¿Te duele la cabeza cuando haces ejercicio?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez sentiste adormecimiento, cosquilleo o debilidad en los brazos o piernas después de caerte o de sufrir un golpe?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez sufriste la pérdida de movilidad de los brazos o piernas después de caerte o sufrir un golpe?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez te empezaste a sentir mal mientras hacías ejercicio en el calor?
Si
No
No lo se
¿Sientes calambres con frecuencia mientras haces ejercicio?
Si
No
No lo se
¿Alguien de tu familia tiene o es portador de anemia falciforme?
Si
No
No lo se
¿Has tenido algún problema en los ojos o en la vista?
Si
No
No lo se
¿Has tenido alguna lesión en un ojo?
Si
No
No lo se
¿Usas gafas o lentes de contacto?
Si
No
No lo se
¿Usas protección para tus ojos, tales como gafas protectoras o máscaras?
Si
No
No lo se
¿Te preocupa tu peso?
Si
No
No lo se
¿Estas intentado o te han recomendado aumentar o bajar de peso?
Si
No
No lo se
¿Estas siguiendo una dieta especial o evitas ciertos tipos de comidas?
Si
No
No lo se
¿Alguna vez sufriste un trastorno en tu alimentación?
Si
No
No lo se
¿Tienes alguna preocupación que querrías conversar con un médico?
Si
No
No lo se
¿Has tenido un período menstrual?
Si
No
No lo se
¿Cuántos períodos tuviste en los últimos 12 meses?
¿Qué edad tenías cuando tuviste tu primer período menstrual?
FC máxima
FC media
FC reposo
Explica a continuación las preguntas que respondiste "sí"
Por la presente, declaro que según lo que yo sé, mis respuestas a las preguntas anteriores están completas y son correctas.
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